Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) często oznacza dla pacjenta nie tylko przerwę w sporcie, ale też sporo pytań. Czy konieczna będzie operacja? Z czego zostanie odtworzone więzadło? Czy pobranie ścięgna nie osłabi kolana? I czy będzie można wrócić do wcześniejszej aktywności?
Jeżeli uszkodzenie ACL wymaga leczenia operacyjnego, chirurg odtwarza funkcję więzadła za pomocą przeszczepu, nazywanego graftem. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu własną tkankę pacjenta – odpowiednio przygotowany fragment ścięgna, który po wszczepieniu ma przejąć funkcję uszkodzonego ACL.
I tu pojawia się ważna kwestia: nie istnieje jeden „najlepszy” przeszczep ACL dla wszystkich pacjentów. Innego rozwiązania może potrzebować piłkarz lub narciarz, innego biegacz, a jeszcze innego osoba, która w pracy często klęczy lub przeszła już wcześniej operację ACL.
Dlatego wybór graftu powinien być dopasowany do konkretnego pacjenta, jego kolana i planowanej aktywności.
Do najczęściej wykorzystywanych należą przeszczepy ze ścięgna mięśnia czworogłowego uda (QT), więzadła właściwego rzepki (BTB) oraz ścięgien mięśni kulszowo-goleniowych (HT, w tym ST/STG).
Każdy z nich ma nieco inne właściwości, sposób gojenia oraz potencjalne konsekwencje związane z miejscem pobrania.
BTB (bone-tendon-bone) to przeszczep pobierany z więzadła właściwego rzepki wraz z niewielkimi fragmentami kostnymi.
Jego istotną cechą jest możliwość gojenia kość-kość w przygotowanych podczas operacji tunelach. Zapewnia dużą sztywność i dobre warunki do integracji przeszczepu.
BTB może być dobrym rozwiązaniem m.in. u osób uprawiających sporty wymagające częstych zmian kierunku, hamowania i ruchów skrętnych - np. piłkę nożną, koszykówkę czy sporty rakietowe.
Nie jest jednak idealnym wyborem dla każdego. Jedną z kwestii, które należy uwzględnić, są możliwe dolegliwości w przedniej części kolana oraz w miejscu pobrania graftu. Ma to znaczenie szczególnie u osób, które często klęczą lub mają problemy w obrębie stawu rzepkowo-udowego.
Drugą często stosowaną opcją są przeszczepy ze ścięgien mięśni kulszowo-goleniowych - HT.
Zapewniają one dobrą wytrzymałość, a jednocześnie mogą powodować mniej dolegliwości w przedniej części kolana i miejscu pobrania niż BTB.
Badania porównujące BTB i HT pokazują, że wyniki funkcjonalne obu metod są zbliżone. Różnice dotyczą natomiast m.in. sposobu gojenia, stabilności oraz potencjalnych dolegliwości związanych z miejscem pobrania.
W niektórych technikach można wykorzystać samo ścięgno mięśnia półścięgnistego (ST). Pozwala to ograniczyć ingerencję w pozostałe zginacze kolana, pod warunkiem uzyskania odpowiednich parametrów przeszczepu.
QT (quadriceps tendon) to graft pobierany ze ścięgna mięśnia czworogłowego uda. W ostatnich latach zyskuje coraz większe znaczenie w chirurgii ACL.
Pozwala uzyskać przeszczep o dużym przekroju, zapewnia dobre wyniki kliniczne i może wiązać się z mniejszym problemem bólu przedniej części kolana. Dane wskazują również na porównywalne ryzyko ponownego uszkodzenia w stosunku do innych powszechnie stosowanych graftów.
QT jest dziś pełnoprawną alternatywą dla BTB i HT. Może być stosowany zarówno podczas pierwszej rekonstrukcji ACL, jak i w wybranych operacjach rewizyjnych, czyli wykonywanych po wcześniejszej rekonstrukcji więzadła.
To pytanie często pojawia się podczas konsultacji przed operacją. I nie ma na nie jednej odpowiedzi.
Dobór graftu powinien wynikać przede wszystkim z potrzeb konkretnego pacjenta.
U osoby uprawiającej sporty z częstymi zmianami kierunku można rozważyć np. BTB lub QT. U pacjenta, który często klęczy albo ma dolegliwości rzepkowo-udowe, korzystniejsze może być rozważenie HT lub QT. Jeszcze inaczej może wyglądać wybór u sprintera, osoby z jednoczesnym uszkodzeniem innych więzadeł czy pacjenta wymagającego ponownej rekonstrukcji ACL.
Są to jednak wskazówki, a nie sztywne reguły. Ostateczna decyzja wymaga oceny całego kolana, rodzaju urazu oraz oczekiwań pacjenta dotyczących powrotu do aktywności.
Pacjenci przed operacją często koncentrują się na pytaniu: „Z czego będę miał zrobione nowe ACL?”. Tymczasem powodzenie rekonstrukcji zależy od znacznie większej liczby czynników.
Bardzo ważne są m.in. odpowiednia średnica graftu, prawidłowe położenie tuneli kostnych, właściwe napięcie przeszczepu i jego stabilne zamocowanie.
Do mocowania graftów stosuje się m.in. śruby interferencyjne oraz systemy typu button. Dostępne są również techniki łączące różne sposoby stabilizacji. W praktyce różnice pomiędzy poszczególnymi metodami mocowania często mają mniejsze znaczenie kliniczne niż precyzja wykonania rekonstrukcji i prawidłowe umiejscowienie przeszczepu.
Innymi słowy: dobry graft to tylko jeden z elementów dobrze wykonanej rekonstrukcji ACL.
To szczególnie ważne u pacjentów, którzy mimo wcześniejszej operacji nadal odczuwają niestabilność lub ponownie uszkodzili ACL.
Za stabilność kolana odpowiada nie tylko więzadło krzyżowe przednie. Znaczenie mają również m.in. łąkotki, więzadło poboczne piszczelowe (MCL), struktury boczne i tylno-boczne oraz struktury odpowiadające za kontrolę rotacji kolana.
Dlatego przed rekonstrukcją ważna jest ocena całego stawu. Jeżeli wraz z ACL uszkodzone zostały inne struktury stabilizujące kolano, ich stan może wpływać zarówno na sposób przeprowadzenia operacji, jak i na późniejszy wynik leczenia.
Nie ma jednego najlepszego graftu dla każdego pacjenta. QT, BTB i HT są uznanymi możliwościami rekonstrukcji ACL, a wybór pomiędzy nimi powinien uwzględniać anatomię pacjenta, rodzaj aktywności, charakter urazu, stan pozostałych struktur kolana oraz ewentualne wcześniejsze operacje.
Równie ważne jak sam wybór graftu są prawidłowa technika operacyjna, położenie tuneli, odpowiednie napięcie i stabilizacja przeszczepu, a następnie właściwie prowadzona rehabilitacja.
W Ortho Sport Clinic planowanie rekonstrukcji ACL poprzedza ocena nie tylko samego uszkodzonego więzadła, ale również pozostałych struktur odpowiadających za stabilność kolana oraz potrzeb i aktywności pacjenta.
Dr Grzegorz Sobieraj, specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu, dobiera rodzaj graftu i sposób rekonstrukcji indywidualnie, uwzględniając m.in. charakter urazu, uprawianą dyscyplinę sportową, współistniejące uszkodzenia i wcześniejsze operacje.
Dlatego konsultacja przed rekonstrukcją ACL to nie tylko odpowiedź na pytanie „czy operować?”. To również ustalenie, jak zaplanować leczenie, aby odpowiadało potrzebom konkretnego pacjenta i jego kolana - również z myślą o bezpiecznym powrocie do aktywności.
